.RU

Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля


^ Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля



  1. При наличии разногласий по результатам контроля, МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии в ТФОМС Красноярского края (Приложение 1 к Порядку рассмотрения претензий).

  2. Претензия оформляется в письменной форме с предоставлением необходимых материалов для проведения повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизы). В том числе, медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС Красноярского края:

а) материалы контроля, акты проверки;

б) обоснование претензии;

в) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

г) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО.

  1. В день поступления в ТФОМС Красноярского края претензии на бумажном носителе она регистрируется.

  2. ТФОМС Красноярского края в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертиза проводится в соответствии с Порядком проведения реэкспертизы).

  3. На основании документов проведенных повторно МЭК, МЭЭ, ЭКМП (актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, экспертного заключения по ЭКМП), выносится решение о правомерности/неправомерности претензии МО с последующим его направлением заинтересованным сторонам.

  4. Решение ТФОМС Красноярского края, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.

  5. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период).

  6. При несогласии МО с решением ТФОМС Красноярского края она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.



Приложение 1

к Порядку рассмотрения претензий
^ Претензия медицинской организации
(на бланке медицинской организации)


В территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края.


Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества медицинской помощи, специалистом - экспертом страховой медицинской организации ________________________________________________________________________________

(наименование СМО)

согласно актам МЭК/МЭЭ/ЭКМП от ___________________ 20___ г. эксперта качества медицинской помощи (специалиста – эксперта) __________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. № полиса обязательного медицинского страхования____________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица_________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму _____________ рублей.


Руководитель медицинской организации _______________________

"___" ________________ 20_____ г.


Приложение 23

^ Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи



  1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

  2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

  1. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

  1. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

  2. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

  3. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

  4. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

  5. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

  6. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.

  7. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

  8. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

  9. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

  10. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

  11. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории



Приложение 24

voprosi-antropogeneza-v-sovremennoj-antropologii.html
voprosi-dlya-obsuzhdeniya-na-kruglom-stole-sozdanie-nanocentra-rb-gk-rosnano.html
voprosi-dlya-podgotovki-k-ekzamenu-kandidatskogo-minimuma-stranica-18.html
voprosi-dlya-povtoreniya-stranica-11.html
voprosi-dlya-samoproverki-programma-dlya-magistrantov-ggf-fen-novosibirsk.html
voprosi-effektivnosti-gosudarstvennoj-politiki-regulirovaniya-urovnya-zhizni-naseleniya-na-materialah-kurskoj-oblasti.html
  • occupation.bystrickaya.ru/metodologiya-i-metodi-prinyatiya-resheniya-chast-5.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-pedagoga-machilskoj-eleni-nikolaevni-1-kvalifikacionnaya-kategoriya-po-geografii-6-11-klass-bazovij-uroven-rassmotreno-na-zasedanii.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/vipolnenie-programmi-nacionalnogo-issledovatelskogo-universiteta-v-2011g-i-zadachi-na-2012g.html
  • assessments.bystrickaya.ru/dialog-s-auditoriej-v-pravoslavnoj-presse-na-materiale-zhurnalov-foma-naslednik.html
  • notebook.bystrickaya.ru/karlo-kollodi-priklyucheniya-pinokkio-stranica-29.html
  • books.bystrickaya.ru/dokumentaciya-zamestitel-nachalnika-upravleniya-po-organizacii-konkursov-i-aukcionov-nizhegorodskoj-oblasti.html
  • college.bystrickaya.ru/1-po-urovnyu-riska-analiz-hozyajstvennoj-deyatelnosti-glava-12.html
  • essay.bystrickaya.ru/chast-2-instrukciya-po-podgotovke-zayavok-na-uchastie-v-aukcione-izveshenie-o-provedenii-otkritogo-aukciona-a42409.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-elektivnogo-kursa-eksperimentalnoe-prilozhenie-k-kursu-organicheskaya-himiya-prednaznachena-dlya-uchashihsya-10-profilnogo-klassa-rasschitana-na-34-chasa-1-chas-v-nedelyu-cel-kursa-stranica-3.html
  • uchit.bystrickaya.ru/teoriya-prava-i-gosudarstva-problemi-teorii-prava-i-gosudarstva-voprosi-i-otveti.html
  • thesis.bystrickaya.ru/programma-obsheprofessionalnoj-disciplini.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/rastenievodstvo-v-nashem-krae.html
  • crib.bystrickaya.ru/ispolzovanie-informacionnih-tehnologij-v-obrazovatelnom-processe-kak-sredstvo-povisheniya-kachestva-obrazovaniya.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/pamyat-svyashennomuchenik-kirilla-episkopa-gortinskogo-zhitiya-svyatih.html
  • university.bystrickaya.ru/fizicheskaya-kultura-uchebnih-predmetov.html
  • shkola.bystrickaya.ru/protivodejstvie-korrupcii-problemi-i-perspektivi-formirovaniya-i-realizacii-nacionalnoj-regionalnoj-i-municipalnoj-antikorrupcionnoj-politiki-proshyol-nedavno-v-nizhnekamske-stranica-9.html
  • textbook.bystrickaya.ru/klassnij-chas-tema-ya-v-mire-lyudej-lyudi-kotorie-ryadom.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tema-5-slushanie-v-delovoj-kommunikacii-1-masterstvo-publichnogo-vistupleniya-tema-tehnika-rechi.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/konspekt-uroka-po-anglijskomu-yaziku-po-teme-future-simple-tense.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/programma-gosudarstvennoj-itogovoj-attestacii-vipusknikov-po-specialnosti-050601-muzikalnoe-obrazovanie.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vegetarianskoe-ili-obichnoe-stranica-21.html
  • shkola.bystrickaya.ru/rol-inostrannih-investicij-v-reformiruemoj-ekonomike-rossii-chast-8.html
  • nauka.bystrickaya.ru/vneklassnoe-meropriyatie-v-shkolnoj-biblioteke-volshebnaya-strana-bratev-grimm.html
  • control.bystrickaya.ru/cvet-i-struktura-volos-kak-viglyadyat-nashi-tela-kakovi-prichini-togo-chto-mi-viglyadim-tak-a-ne-inache-mozhem-li-mi-izmenitsya.html
  • bukva.bystrickaya.ru/postroenie-verilog-modeli-ber-testera-dlya-proverki-kanalov-svyazi-telekommunikacionnih-sistem.html
  • knigi.bystrickaya.ru/reshenie-komitet-mestnogo-samoupravleniya.html
  • notebook.bystrickaya.ru/i-p-volkov-zam-glavnogo-redaktora-stranica-10.html
  • turn.bystrickaya.ru/organizaciya-ispolnitel-rabot-tehnicheskoe-zadanie-tz-na-60-listah-dejstvuet-s-200-g.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/razdel-fonetika-i-grafika-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-municipalnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-28-vdovodel-nepokornij-vojna-za-nebesnij-mandat.html
  • occupation.bystrickaya.ru/o-provedenii-otkritogo-aukciona-v-elektronnoj-stranica-4.html
  • tasks.bystrickaya.ru/3-fenomen-pesennogo-teksta-kursovaya-rabota.html
  • studies.bystrickaya.ru/124-miasteniya-patogenez-klinika-diagnostika-lechenie-miastenicheskij-kriz-lechenie.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/referat-po-predmetu-kulturologiya-na-temu-kultura-drevnej-indii.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/pervij-kanal-21-01-2005-vremya-21-00-00-agalakova-zhanna-novosti-18-00-00-15-00-00-12-00-00-kokorekina-olga-novosti-9-00-00-agoshkov-evgenij-10.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.