.RU

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава - страница 9


Рис. 30. Ребенок с гематогенным остеомие­литом правой верхней челюсти



Рис. 32. Формирование поднадкостничного абсцесса левой верхней челюсти у того же ребенка





Рис. 31. Ребенок с гематогенным остеомие­литом левой верхней челюсти, ретробуль-барным абсцессом и хемозом век



Рис. 33. Ребенок с острым гематогенным остеомиелитом левой верхней челюсти и первичным свищем на нёбе

Рис. 34. Ребенок с хроническим гематоген­ным остеомиелитом левой половины нижней челюсти

^ Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеомиелита следует проводить с одонтогенным остеомиелитом, саркомой Юинга, абсцессами мягких тканей, острым паротитом, воспалительными заболеваниями среднего уха, острыми воспалительными заболеваниями глаз и орбиты.

Лечение должно быть ранним, комплексным и осуществляться только в ус­ловиях стационара. Общее лечение прежде всего направленно на дезинтоксика­цию организма ребенка. Оно должно быть согласовано с педиатром.

Вся медикаментозная терапия в первые дни проводится исключительно внут­ривенно. Для этого выполняют венесекцию пли венепункцию по Сельдингеру периферической пли подключичной вены. В дальнейшем возможно внутримы­шечное введение препаратов. Из антибиотиков назначают препараты широкого спектра действия — клафоран, кефзол, цефазолин, цефалоспорины, тиенам и тройные к костной ткани; при необходимости вводят два совместимых антибио­тика.

С дезинтоксационной целью переливают изотопический раствор, глюкозу, неокомиенсан, неогемодез, реополиглюкин. Назначают витамины группы В и С. Оптимизация общесоматического состояния достигается проведением пассив­ной иммунотерапии — переливанием антистафилококковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина.

^ Хирургическое лечение включает адекватное вскрытие абсцессов и ин­фильтратов мягких тканей, поднадкостничпых абсцессов с дальнейшим дрениро­ванием ран и ведением их по принципам гнойной челюстно-лицевой хирургии.

Осложнениями гематогенного остеомиелита может быть переход его в хро­ническую стадию, сепсис, менингит, медиастинит, артрит, паротит, образование абсцессов и флегмон, распространение воспаления в глазницу, гибель зон роста челюсти и зачатков постоянных зубов.

Последствия гематогенного остеомиелита: возможны вторичные деформа­ции челюстей, костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, рубцовый вы­ворот век, адентия, облитерация верхнечелюстной пазухи, одно- или двусторон­ний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

^ Первично-хронический остеомиелит

За последние годы в литературе все чаще сообщается о первично-хроничес­ком остеомиелите — остеомиелите Гарре, в возникновении которого большую роль играют атипичные формы реакции на микроорганизмы, снижение защит­ных сил организма ребенка, нерациональное использование антибактериальных и других препаратов, а также неправильно избранная тактика лечения первичных одонтогенных очагов воспаления. Заболевание возникает у детей 7-12 лет. На момент диагностики первично-хронической формы остеомиелита установить одонтогенний характер процесса почти невозможно, поскольку во время обсле­дования обычно временный "причинный" зуб отсутствует и зубы на стороне по­ражения интактные. За давностью заболевания и отсутствием точных данных анамнеза в большинстве случаев обнаружить причину не удается. Первично-хро­нический остеомиелит наблюдается преимущественно на нижней челюсти в участке премоляров и моляров. Ведущим симптомом заболевания является утол­щение тела пли угла челюсти. Клинические проявления воспаления могут отсут-

ствовать или быть незначительно и нечетко выраженными. При пальпации мес­то поражения плотное, безболезненное, слизистая оболочка над ним не изменена, при вскрытии гной не выделяется.

Рентгенологически определяюется увеличение и уплотнение кортикальных пластинок, мелкие участки резорбции, расположенные в краевых отделах, и пе-рпостальные наслоения.

^ Хронический одонтогенный остеомиелит

Хронический одонтогенный остеомиелит (osteomyelitis odontogenica chronica) у детей обычно является следствием острого, в течении которого возникли осложнения или лечение его было проведено несвоевременно и не в полном объ­еме. Переход острой стадии остеомиелита в хроническую у детей происходит зна-чительно быстрее, чем у взрослых (на 7-9-е сутки от начала заболевания), что за­висит от многих причин:

  1. наличия признаков вторичной иммуносупрессии (хронические сопутству­ющие, недавно перенесенные острые заболевания или обострение хронических);

  2. снижения иммунной реактивности организма (количества Т-лимфоцитов, IgM, IgG; функциональной активности лимфоцитов);

  3. позднего обращения к врачу;

  4. несвоевременного и неправильного установления диагноза;

  5. нерационального лечения (позднее удаление „причинного" зуба; неправиль­ное вскрытие абсцесса или флегмоны; неадекватное назначение медикаментов);

  6. несбалансированного и неполноценного питания, ослабляющего организм ребенка.

Хронический одонтогенный остеомиелит чаще развивается на нижней челюс­ти у детей 5-10 лет. Для него характерны периодические обострения и затяжное течение.

В зависимости от процессов (деструктивных или продуктивных), которые преобладают в кости челюсти, различают три клинико-рентгенологические фор­мы хронического остеомиелита: деструктивную, продуктивную и деструктивно-продуктивную.

^ Деструктивная форма хронического остеомиелита наблюдается на нижней челюсти у изможденных, ослабленных детей, преимущественно 4-6-летнего воз­раста.

Жалобы детей (или их родителей) — на периодическое повышение темпера­туры тела до субфебрильной, припухлость прилежащих к челюсти тканей, нали­чие свищей с гнойным отделяемым, привкус гноя во рту, деформацию челюстей и лица и т.п. В анамнезе — острый одонтогенный остеомиелит.

Клиника. Интоксикация организма незначительная, но ее признаки наблю­даются на протяжении всего периода болезни: температура тела субфебрильная, аппетит снижен, ребенок быстро утомляется; возникают изменения показателей периферической крови (лейкоцитоз, лейкопения, повышение СОЭ) и мочи (на­личие белка, лейкоцитов).

Деформация лица обусловлена воспалительной инфильтрацией мягких тка­ней вокруг очага в челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, подвижные и практически безболезненные. Альвеолярный отросток на стороне

газдел л

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области



Рис. 38. Ортопантомограмма ребенка с хроническим одонтогенным остеомиели­том нижней челюсти (деструктивная форма)

Рис. 39. Удаленные секвестры нижней че­люсти того же пациента

Рис. 40. Ребенок с хроническим одонто­генным гиперпластическим остеомиели­том левой половины нижней челюсти
поражения увеличен обычно с обеих сторон (рис. 35). "Причинный" зуб или удален ранее, или находится в лунке. Коронка его разрушена, реакция на пер­куссию может быть положительной. Расположенные рядом зубы подвижные (I—II ст.), нелеченые или недолечен­ные. Шейки и верхняя треть корней ого­ленные, некоторые зубы могут изменять свое положение (рис. 36). Слизистая оболочка в этом участке отечная, си­нюшная. На альвеолярном отростке по­являются свищи с гнойным отделяемым и „выбухающими" грануляциями, кото­рые могут локализоваться с обеих его сторон, на твердом нёбе (рис. 37), снаружи на рубцах после вскрытия флегмон и абсцессов. Грануляционная ткань, как и сам свищ, — это реакция на инородное тело, которым является сформированный секвестр. Обычно вокруг последнего секвестральная ко­робка не образуется. При задержке гнойного отделяемого, что нередко наб­людается в хронической стадии остео­миелита, возникает обострение воспа­лительного процесса. Тогда развивают­ся абсцессы и флегмоны в околочелюст­ных тканях, что сопровождается ухуд­шением общего состояния больного, усилением боли, повышением темпера­туры тела.

Наличие дополнительных клиничес­ких признаков будет зависеть от лока­лизации процесса — на нижней или на верхней челюсти. Так, при поражении угла и ветви нижней челюсти может определяться тризм, тела — симптом Венсана.

Первые рентгенологические призна­ки деструкции костной ткани появля­ются на 10-14-е сутки заболевания. Формирование секвестров на верхней челюсти происходит на 2-3-и сутки, нижней — позже, на 3-4-й неделе. У ма­леньких детей (4-6 лет) чаще формиру-



Рис. 35. Больной с хроническим одонтоген­ным остеомиелитом левой половины ниж­ней челюсти (вместо "причинного" удалены несколько рядом расположенных зубов)



Рис. 36. Ребенок с хроническим одонто-генным остеомиелитом (деструктивная форма) левой половины нижней челюсти



Рис. 37. Полость рта ребенка с хроничес­ким одонтогенным остеомиелитом (дест­руктивная форма) левой верхней челюсти и дефектом тканей отдела твердого нёба




ются секвестры средних и больших раз­меров (рис. 38, 39), у детей старшего возраста — мелкие, способные рассасы­ваться и выделяться через свищи. Очаг деструкции не имеет четких границ. Окончательные границы деструкции ус­танавливаются к концу 6-7-й недели от первых проявлений заболевания.

^ Продуктивная форма (гиперпласти­ческая) остеомиелита возникает в пери­од интенсивного роста лицевого скелета (9-12 лет), чаще локализуется на ниж­ней челюсти.



Жалобы детей (или их родителей) — на наличие деформации лица в участ­ке воспаления. В анамнезе — острый одонтогенный остеомиелит, периоди­ческое увеличение деформации и ее бо­лезненность.

Клиника. Общее состояние ребенка практически не изменено. Симптомы интоксикации незначительные, они ста­новятся выраженее в период обострения процесса.



Местно — деформация лица за счет увеличенной в объеме кости в участке воспалительного очага (рис. 40). Мягкие ткани вокруг нее не изменены. Регио­нарные лимфоузлы увеличены, мало­подвижные, при длительном заболева­нии могут сливаться между собой с обра­зованием конгломератов. Рот открыва­ется свободно. Альвеолярный отросток в остеомиелическом очаге деформирован, плотный, слабоболезненный при паль­пации. Слизистая оболочка здесь нес­колько синюшного цвета, отечная. Мо­жет быть "причинный" разрушенный зуб, перкуссия которого незначительно болезненна. Рядом расположенные зубы

неподвижные, могут быть ранее леченные. Свищей нет. Лабораторные показатели свидетельствуют о вялом хроническом процессе. Кроме того, наблюдается сниже­ние количества Т-лимфоцитов и их бласттрансформирующей способности, что является тестом при дифференциальной диагностике с фиброзной дисплазией.

Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет эндосталь-ного и периостального построения костной ткани. Наблюдаются отдельные

130

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области




участки уплотнения кости — зоны осте­осклероза, а также периостальная реак­ция, проявляющаяся на рентгенограмме тенью оссифицированной ткани, обра­зованной периостом.

^ Деструктивно-продуктивная форма хронического одонтогенного остеомие­лита — наиболее частое следствие остро­го воспаления кости у детей 7-12 лет. В зависимости от того, какие процессы преобладают в кости — гибели или пост­роения ее, клинические проявления по- Рис- 41 ■ Рентгенограмма ребенка с хрони-добны деструктивной или продуктив- чесшм °Д°нтогенным остеомиелитом ле-

вой половины нижней челюсти (деструктив­ной форме. Может формироваться но-продуктивная форма) большое количество мелких секвестров,

способных самостоятельно рассасываться или выделяться через свищи. На рент­генограмме можно увидеть лизис кости в виде отдельных мелких очагов разреже­ния, процессы эндостальной перестройки —очаги разрежения чередуются с участ­ками остеосклероза, что приводит к возникновению грубопятнистого рисунка кости. Наблюдается активное периостальное наслоение кости (рис. 41).

^ Дифференциальную диагностику хронического остеомиелита следует проводить с хроническим периоститом, подкожной мигрирующей гранулёмой лица, туберкулезом, актиномикозом, саркомой Юинга, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой, эозинофильной гранулёмой.

Лечение. Объем помощи при хроническом остеомиелите зависит от характе­ра и распространенности воспалительного процесса в кости, общего состояния ребенка. Антибактериальные препараты при хроническом одонтогенном остео­миелите в стадии ремиссии назначать нецелесообразно, при обострении процес­са эффективными являются остеотропные антибиотики.

Основное внимание отводится назначению лекарственных средств, повышаю­щих иммунные и регенераторные свойства организма (пентоксил, нуклеинат нат­рия, рибомунил, тонзилоген); анаболическим препаратам (ретаболил, нерабол); микробным полисахаридам — (продигиозан; препаратам кальция (глюконат каль­ция, глицерофосфат кальция, биокальцевит)). Кроме того, проводится витамино-(витамины А, В, С, D, Е) и антигистаминная терапия. Пища должна быть обогаще­на витаминами, микроэлементами (преимущественно молочно-растительная).

Местное лечение деструктивной формы хронического остеомиелита преду­сматривает удаление "причинного" зуба, если он остался, дренирование очага воспаления через свищ путем его промывания антисептиками и протеолитичес-кими ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия не эффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярного отростка в участке воспаления. Раны дренируют резиновыми полосками и про­мывают теми же лекарственными средствами, что и свищи. Для ускорения про­цессов регенерации в кости и повышения местного иммунитета назначают под-надкостничное введение левамизола (0,1 мг левамизола на 0,1 мл изотоническо­го раствора).

Секвестрэктомию у ребенка выполняют при наличии:

  1. "Выбухающих" из свища грануляций.

  2. На рентгенограмме — больших секвестров, которые полностью отделились от материнской кости.

  3. Погибших зачатков зубов.

Следует отметить, что при проведении секвестрэктомии у детей ткани секве-стральной капсулы не разрушают и не выскабливают. В послеоперационный пе­риод назначают противовоспалительную терапию.

При продуктивной форме одонтогенного остеомиелита лечение предусматри­вает выявление и удаление "причинного" зуба, вскрытие надкостницы и дрениро­вание очага воспаления. После этого назначают физпроцедуры, направленные на рассасывание инфильтратов. При образовании массивных костных наслоений последние удаляют, а рану дренируют.

Возможными осложнениями хронического остеомиелита у детей могут быть:

Частота возникновения перечисленных осложнений тем больше, чем меньше возраст ребенка и больше объем поражения костной ткани.

Профилактикой хронического одонтогенного остеомиелита и его осложнений являются:

острого и хронического остеомиелита.



Одним из объективных методов контроля эффективности проведенно­го лечения разных форм остеомиелита является рентгенологический. С по­мощью последнего наблюдают за про­цессами восстановления структуры костной ткани (рис. 42).

Рис. 42. Ортопантомограмма ребенка с хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти (деструктивная форма) че­рез 9 мес после лечения. Определяется зна­чительная деформация тела в участке уда­ленных 46 и зачатка 47 зубов

Все дети, перенесшие одонтогенный остеомиелит с деструкцией костной ткани и гибелью зачатков зубов, долж­ны находиться на диспансерном учете для своевременного оказания им орто-донтической, ортопедической и хирур­гической помощи, направленной на предотвращение и устранение зубоче-люстных деформаций, нормализацию функции жевания.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области


ГАЙМОРИТЫ

Гайморит (haigmoritis) — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюст­ных пазух.

Верхнечелюстная пазуха — самая большая воздухоносная пазуха, расположен­ная в толще верхней челюсти. Внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи явля­ется наружная стенка полости носа, которая проецируется на нижний и средний носовые ходы. На ней есть отверстие, через которое пазуха соединяется с по­лостью носа в переднем отделе среднего носового хода, что очень важно учитывать при лечении гайморита у детей старшего возраста. Поскольку уровень жидкости расположен ниже этого отверстия, пункцию следует делать через нижний носовой ход. Отверстие имеет диаметр от 2 до 5 мм и переходит в косой канал длиной 2-19 мм, чем и объясняется затрудненный отток экссудата. Внутренняя стенка в верхнезаднем отделе интимно соединена с клетками решетчатого лабиринта, в связи с чем возможно распространение воспаления в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи является нижней стенкой глазницы. Передняя стенка — лицевая — прикрыта мягкими тканями щеки и доступна для пальпации. Здесь расположена клыковая ямка, выше которой через подглазнич­ное отверстие выходит вторая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка является продолжением наружной, граничит с крылонёбной и подвисочной ямками и об­разована скуловым отростком верхней челюсти и бугром ее.

Нижняя стенка пазухи — задний отдел альвеолярного отростка верхней челюс­ти. Именно она тесно граничит с лунками первого и второго больших коренных зубов и обоих малых. Иногда костная ткань над верхушками корней названных зу­бов отсутствует и они могут быть покрыты непосредственно слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Поэтому воспалительные процессы верхушек корней могут вызывать воспаление верхнечелюстной пазухи — одонтогенный гайморит.

Наружная стенка пазухи отвечает бугру верхней челюсти.

У детей младшего возраста одонтогенные гаймориты не возникают, так как верхнечелюстная пазуха расположена значительно выше (окончательно она "опускается" книзу к 15-16 годам), а у детей среднего и старшего возраста преоб­ладают посттравматические или возникающие per continuitatem или при нагное­нии кист, вросших в верхнечелюстную пазуху. Хирургам-стоматологам чаще приходится иметь дело с одонтогенными гайморитами, которые бывают остры­ми, хроническими и обострившимися хроническими.

^ Острый одонтогенный гайморит

Жалобы при остром одонтогенном гайморите (haigmoritis odontogenica acuta) — на гнойные выделения из соответствующей половины носа, одностороннюю головную боль и продолжительное ощущение тяжести в голове, невралгию вто­рой ветви тройничного нерва, неприятный запах из носа, который ощущает сам ребенок или окружающие, увеличение количества выделений из носа и усиление боли при наклоне головы.

Клиника. Лицо ребенка асимметричное за счет отека мягких тканей на сторо­не поражения. Кожа в этом участке может быть гиперемирована. Пальпаторно определяется болезненность костных стенок верхнечелюстной пазухи. При



^ Рис. 43. Ребенок с одонтогенным гаймори- Рис. 44. Тот же ребенок перед энуклеаци-

том левой верхней челюсти на фоне сахар- ей левого глаза

ного диабета, осложненным некрозом мяг­ких тканей лба, левой подглазничной облас­ти, левого глаза



Рис. 45. Рентгенограмма околоносовых пазух ребенка с острым одонтогенным правосторонним гайморитом. Определяет­ся равномерная завуалированность правой верхнечелюстной пазухи

обследовании полости рта "причинный" зуб (обычно 16, 26 зубы) разрушенный, перкуссия его болезненная. Данные одонтодиагностики этого зуба свидетель­ствуют о гибели пульпы. Переходная складка над "причинным" зубом сглажен­ная, болезненная при пальпации, слизистая оболочка может быть гипере­мирована. Клиническое течение заболевания осложняется при наличии сопут­ствующего заболевания, например, сахарного диабета (рис. 43, 44).

Для рентгенографического исследования верхнечелюстной пазухи выполня­ют обзорную рентгенографию в носо-подбородочной проекции. На рентгено­грамме при остром одонтогенном гайморите наблюдается затемнение поражен­ной пазухи с четкими границами или снижение прозрачности (завуалирован­ность) ее, тогда как в норме она имеет вид участка просветления, подобного по прозрачности глазницам (рис. 45).

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области


Уровень затемнения может совпадать с уровнем экссудата (при гнойном гай­морите). Для одонтогенного гайморита характерен свободный верхнемедиаль­ный угол верхнечелюстной пазухи, то есть по прозрачности он соответствует та­ковому с непораженной стороны или глазницам.

^ Дифференциальную диагностику острого одонтогенного гайморита про­водят с острым риногенным и обострившимся хроническим, нагноившейся кис­той верхней челюсти, острым периоститом и остеомиелитом верхней челюсти.

Лечение острого одонтогенного гайморита состоит в удалении "причинного" зуба. При удалении последнего возможно (из-за указанных раньше анатомичес­ких особенностей) вскрытие пазухи с возникновением оро-антрального анасто­моза. В таком случае логичным является закрытие оро-антрального соустья мест­ными тканями путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута на ножке с нёба или верхней части преддверия рта. Дренирование пазухи осуществляют че­рез катетер, введенный через нижний носовой ход, то есть выполняется гайморо-назоанастомоз. Для улучшения оттока экссудата в соответствующий носовой ход назначают сосудосуживающие капли.

У детей старшего возраста в некоторых случаях врачи считают рациональным не закрывать анастомоз до ликвидации воспалительных явлений путем промыва­ния пазухи через лунку удаленного зуба. Сроки выздоровления при этом более продолжительные. Медикаментозное лечение состоит в назначении антибакте­риальных, антигистаминных, обезболивающих препаратов; в последующем проводится ликвидация соустья.

^ Хронический одонтогенный гайморит

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (haigmoritis odontogenica chronica) развивается у детей при несвоевременной помощи или неадекватном лечении острого гайморита.

Жалобы при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи такие: од­носторонняя хроническая заложенность носа, иногда — гнойные выделения со специфическим запахом из одной ноздри, снижение обоняния, ощущение напря­жения или ноющей боли на стороне поражения в участке верхней челюсти, го­ловная боль, быстрая утомляемость. Ребенок жалуется на то, что лунка после удаления зуба не заживает, из нее "выбухают" грануляции, а иногда (широкое устье) при употреблении жидкой пищи она вытекает через нос.

Клиника. Хронический одонтогенный гайморит обычно протекает без выра­женных клинических признаков, то есть лицо ребенка при осмотре симметрично, кожа на стороне заболевания обычного цвета. При пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи возникает боль. В ротовой полости слизистая оболочка верхнего преддверия несколько цианотична. Иногда единственным признаком хронического воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи является на­личие соустья между ней и ротовой полостью. В запущенных случаях хроничес­кий гайморит сопровождается полипами (чаще на нижней стенке верхнечелюст­ной пазухи).

На рентгенограмме определяется диффузное, чаще гомогенное и интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи, обусловленное гипертрофией ее слизистой оболочки.

^ Дифференциальная диагностика хронического одонтогенного гаймори­та v детей проводится с вросшими в верхнечелюстную пазуху кистами, фиброзной остеодистрофией, опухолями верхнечелюстной пазухи, риногенным гайморитом.

Стоматологам чаще приходится проводить дифференциальную диагностику с риногенным гайморитом, для которого характерными являются такие признаки:

Лечение. Несмотря на то, что гаймориты у детей — редкость, это не освобож­дает детского врача-стоматолога от знания клиники и тактики лечения этого за­болевания.

Задачами комплексного лечения хронического одонтогенного гайморита яв­ляются:

  1. устранение причины, то есть удаление зуба (если он есть);

  2. удаление патологически измененных тканей из пазухи путем проведения гайморотомии;

  3. если есть оро-антральное соединение — ликвидация его одновременно с гайморотомией;

  4. обеспечение постоянного хорошего оттока из верхнечелюстной пазухи в послеоперационный период через сообщение в нижнем носовом ходу;

  5. медикаментозное лечение.

Детям гайморотомию проводят в условиях стационара под общим обезболи­ванием. В преддверии рта выкраивают слизисто-надкостничный лоскут соответ­ственно задачам: если нужно закрыть сообщение с пазухой, то целесообразно выбрать трапециевидный (вскрытие проводят выше шеек зубов, а не по ним) с дополнительными горизонтальными разрезами, что позволяет перекрыть сооб­щение. Доступ к верхнечелюстной пазухе делают путем удаления части передней костной стенки ее с помощью бормашины. Далее эвакуируют содержимое и пато­логически измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, создают сообщение между ней и носовой полостью в участке нижнего носового хода — на-зогаймороанастомоз. Через него после окончания хирургического вмешательства будет выведен кончик смоченного в вазелине йодоформного тампона, которым рыхло заполняют верхнечелюстную пазуху для предотвращения накопления крови и нагноения гематомы, то есть для сохранения пневматизации пазухи. Тампон из пазухи удаляют на 2-е-З-и сутки после операции на фоне пре­дварительного обезболивания, после чего обязательно назначают сосудосужива­ющие капли в нос и антигистаминные препараты. Ребенку необходимо объяс­нить важность соблюдения гигиены ротовой полости (частые полоскания анти­септиками, чистка зубов).

Осложнениями хронического одонтогенного гайморита могут быть обострение процесса или развитие остеомиелита per continuitatem (см. рис. 43, 44).


vodnie-resursi-i-stihijnie-yavleniya.html
vodnij-transport-lesa.html
vodootlivnaya-ustanovka.html
vodoprovodnaya-set-goroda.html
vodorod-hydrogenium-n-1-stranica-8.html
vodorod.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/sabati-tairibikldk-zhne-senmhat-sabati-masati-blmdlk.html
  • thescience.bystrickaya.ru/iz-zakona-rossijskoj-federacii-o-bezopasnosti-ot-5-marta-1992-g-stranica-3.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/62-predpolagaemie-dohodi-1-2-opisanie-produkcii-i-uslug-6.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/administrativnoe-presechenie-kak-mera-administrativno-pravovogo-prinuzhdeniya-chast-25.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-4-kontrol-za-ispolneniem-dokumentov-instrukciya-po-deloproizvodstvu-federalnoe-gosudarstvennoe-obrazovatelnoe.html
  • occupation.bystrickaya.ru/obrazovatelnie-uchrezhdeniya-perechen-professij-specialnostej-po-kotorim-osushestvlyaetsya.html
  • universitet.bystrickaya.ru/srednevekove-poryaz-stranica-3.html
  • crib.bystrickaya.ru/i-kratkaya-harakteristika-socialno-ekonomicheskogo-polozheniya-regiona-rf-6-stranica-10.html
  • esse.bystrickaya.ru/psihologya-relg-yak-relgznavcha-disciplna.html
  • notebook.bystrickaya.ru/kakova-funkciya-centralnogo-rechevogo-apparata-i-ego-otdelov-programma-disciplini-dpp-f-02-logopediya-celi-i.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zanyatie-6-upravlenie-korporativnoj-kulturoj-pri-provedenii-organizacionnih-izmenenij.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-10-mihail-uspenskij.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/skazka-v-3-h-dejstviyah.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-30-psihologicheskie-voprosi-korablevozhdeniya-i-morskoj-praktiki-kniga-predstavlyaet-soboj-pervuyu-popitku-sistematicheskogo.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/krug-2-boj-k-4-temi-krug-1-boj-a-4-temi.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/relef-territorii-rf-i-sbz-kurs-lekcij-po-discipline-fizicheskaya-geografiya-rossii-tatarstana-i-stran-blizhnego.html
  • education.bystrickaya.ru/21-uchastie-po-zakon-v-sdebni-zasedaniya-po-administrativni-dela-dokla-d-za-prilaganeto-na-zakona-i-za-dejnostta.html
  • abstract.bystrickaya.ru/-8-vozdejstvie-bakteriologicheskogo-biologicheskogo-oruzhiya-uchebnik-razrabotan-v-sootvetstvii-s-programmoj-podgotovki.html
  • institute.bystrickaya.ru/gavalda-a-glotok-svobodi-roman-a-gavalda-m-astrel-ast-2010-190-s-isbn-978-5-17-067115-1-978-5-271-27788-7.html
  • esse.bystrickaya.ru/razdatochnij-material-k-modulyu-menedzhment.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tablica-3-itogi-iv-respublikanskoj-diagnostiki-obrazovatelnih-dostizhenij-uchashihsya-vipusk-4-izdatelstvo-biro.html
  • turn.bystrickaya.ru/polozhenie-o-gorodskom-konkurse-myagkoj-igrushki-rozhdestvenskij-podarok.html
  • occupation.bystrickaya.ru/obshie-vivodi-i-zadachi-na-sleduyushij-uchebnij-god-publichnij-otchet-mou-sangarskaya-gimnaziya-za-2009-2010-uchebnij.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/kurs-lekcij-po-speckursu-dlya-studentov-visshih-yuridicheskih-zavedenij-i-yuridicheskih-fakultetov-universitetov-obuchayushihsya-po-specialnosti-12-00-03-yurisprudenciya.html
  • thescience.bystrickaya.ru/ii-edinij-spisok-produkcii-podlezhashej-obyazatelnoj-sertifikacii-pri-pomeshenii-pod-tamozhennie-stranica-16.html
  • lecture.bystrickaya.ru/41-rezultati-finansovo-hozyajstvennoj-deyatelnosti-kreditnoj-organizacii-emitenta.html
  • crib.bystrickaya.ru/graal-i-otkrovenie-apostola-ioanna-konspekt.html
  • books.bystrickaya.ru/doklad-na-temu-razvitie-tvorcheskih-sposobnostej-mladshih-shkolnikov-na-urokah-matematiki.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-pervaya-oldos-leonard-haksli-o-divnij-novij-mir.html
  • klass.bystrickaya.ru/anketa-zayavka.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/analiz-1-5-glav-osnov-socialnoj-koncepcii-russkoj-pravoslavnoj-cerkvi.html
  • apprentice.bystrickaya.ru/vidi-nalogov-za-rubezhom.html
  • turn.bystrickaya.ru/opredelenie-rashoda-teplovoj-energii-na-sobstvennie-nuzhdi-kotelnih-instrukciya-p-o-organizacii-v-minenergo-rossii.html
  • education.bystrickaya.ru/15-yanvarya-v-14-00-sostoitsya-press-konferenciya-na-temu-oplata-zhilya-i-kommunalnih-uslug-v-2008-godu.html
  • abstract.bystrickaya.ru/35-vzaimodejstvie-s-pedagogicheskoj-obshestvennostyu-naseleniem-oblasti.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.